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血管神经肌腱修复
一、概况
吻合血箭的肌肉皮瓣移植，是应用显微外科技术缝接移植肌肉皮瓣的血管和神经，肌肉皮瓣不仅成活覆盖创面，而且能恢复肌肉收缩功能，满足肢体运动的要求。
二、手术指征
一般的指征是：因肢体的肌肉缺失、麻痹或瘢痕化造成它所支配的关节功能丧失，而又无法采用肌肉、肌腱移位或缝接神经恢复其功能，并在受肌区有适当的血管和神经供缝接者。如果移植的肌肉单纯作为填充物，则不必缝接神经。具体手术指征将在各组肌肉皮瓣手术时叙述。
三、受肌部位的条件
在手术前对受肌部位需作充分的估计，符合下述条件者才能作吻合血管的肌肉皮瓣移植。
1)受肌区内要有可供缝接的血管，其位置、长度和口径要能与移植肌的血管相对应，并能直接缝接。如果血管切断与移植肌缝接后，使其原来供应范围内的组织因缺血而受害或坏死，这种血管不能选用。
2)神经必须有适当的长度和粗细，并需肯定是运动神经纤维。最好选用已伤断或失去支配肌肉的运动神经支，或者因肌肉本身的病变而无神经支配意义的运动神经支。如果选用邻近支配正常肌肉的神经支，必须不能明显的影响该肌的功能。由于中枢神经病变引起的肌肉麻痹，例如脑性瘫痪或小儿麻痹后遗症，不能利用它原来的神经，需另选邻近正常的神经。神经移植恢复肌肉功能的效果，目前尚不够满意，不能将其作为计划中的常规方法，仅用于肌肉已离体而出现神经短缺时的补救之用。
3)受肌区需有适当的皮肤覆盖，否则需作吻合血管的肌肉皮瓣移植，或先期用皮瓣修复。
四、供肌选择
符合下述条件者，才能被作为移植肌肉：
1)移植肌必须正常，肌力、长短、粗细和形状需符合受区要求。
2)移植肌最好有单独的动静脉系统，血管有适当的长度和口径，其位置要与受区的血管相对应。
3)支配移植肌的运动神经最好是1支。数支分散者与受区难以搭配，且易造成缝接困难。
4)移植肌切除后，以不影响供区的主要功能和不造成明显畸形为度，也不能因此给患者增加过多的手术痛苦，否则不能选用。
5)选择移植肌时，首先选用位骨较浅的一整块肌肉，它的血管神经位置较恒定，变异较少，最好是血管神经相互平行或相距较近者。切取的肌肉除尽量避免为了适合受区要求而将移植肌切短或加长外，还要避免仅切取一部分肌肉。
五、麻醉
由于硬脊膜外麻醉具有扩血管相便肌肉获得充分松弛的优点，故选用这种麻醉最好。根据受肌和供肌部位，决定采用颈部、胸部或腰部的硬脊膜外麻醉，有时需要采用上、下两个部位的硬脊膜外麻醉，以满足供肌区和受肌区的需要。
六、手术分组
手术分两组同时进，以缩短手术时间。一组在供肌部位，解剖游离移植肌及其血管；另一组在受肌区，解剖拟与之缝接的血管和神经。如估计采取供肌区手术较受肌区的手术困难，则先由困难的一组开始，待该组克服困难或顺利进行后，受肌区术再开始进行。
七、受肌部位的准备
为恢复四肢关节功能，用吻合血管的肌肉移植代替肱二头肌、指屈肌或臀中肌者较常用。
八、移植步骤和方法
供肌和受肌区虽可不同，但移植步骤和方法基本类似。综述如下：
(1)切断移植肌的血管和神经 根据移植肌血管和受肌区内与之缝接的血管情况，决定移植肌血管的切断部位和方式(见吻合血管的皮瓣)。先后切断神经、动脉和静脉。在不妨碍供肌区的血供和神经功能情况下，留在移植肌上的血管神经最好长一些。
(2)灌洗肌肉 肌肉离体后是否需要立即灌洗，意见不一致。O'Brien及Harrri认为灌洗容易损伤肌肉的微血管，故不主张灌洗。作者认为只要灌洗时保持低压、缓慢注入，即可避免上述缺点。但动脉短而口径小(1.5mm以下)的动脉，不宜灌洗，以免灌洗针头损伤血管内膜。灌洗方法和溶液与游离足趾移植相同。
(3)引重新组合和搭配血管神经 如何币新组合、搭配和接好移植肌与受肌区的血管神经是手术成功的重要关键。移植肌的血管神经位胃和长度各不相同，因而肌肉置放的位置既要适当缝接血管神经，又要便于移植肌两端的缝接。一般仅有1根静脉和1根动脉供缝接，若能缝接2根静脉则更为理想。
十、手术后观察和处理
手术后一般处理，除与游离足趾移植相同外，另有不同点如下
1)将患肢固定，使移植肌保持在松弛位。例如，代肱二头肌，将肘关节固定在屈位；代指屈肌、将手指、腕关节及肘关节固定在屈位；代臀中肌，在髋外展30°位用人字形石膏固定。
2)移植肌被埋于皮下，成活与否难以观察，因而一些显微血管手术后出现的问题难以发现。可观察切口张力，如张力过大，可拆去数针缝线，但需避免外露肌肉。有积液时应抽出。
3)手术后10d拆去缝线，3周时拆去固定物，并开始理疗、体疗和肌肉按摩。但操作和活动关节要轻柔，以免损伤未恢复功能的移植肌。
4)肌电图检查：主要用于观察肌肉功能恢复情况。手术后2～3周时，可出现失神经支配的肌纤维颤动，表示肌肉成活。如无此现象，提示肌肉坏死。
5)手术后3个月左右，移植肌可能出现肌肉收缩现象，半年左右开始出现关节运动，1～2年左右即能恢复比较满意的功能。 信息条形码:842103515510621041 |
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